Introduction

Les lésions nodulaires sont les plus fréquentes et les plus connues des atteintes cordales. Elles se regroupent dans un ensemble de pathologies dont le point commun est d’être la conséquence de microtraumatismes chroniques de la muqueuse des cordes vocales, en lien le plus souvent, mais pas toujours, avec un comportement de forçage vocal.

Les lésions nodulaires de la CV sont responsables de dysphonies « organiques » (par opposition aux dysphonies dysfonctionnelles), « acquises » (par opposition aux dysphonies par lésion congénitale) et « bénignes » (par opposition aux lésions cancéreuses et précancéreuses).

Les lésions nodulaires constituent un groupe hétérogène de lésions, qu’on divise en 2 sous-groupes :

• Les nodules

• Les lésions para nodulaires ( le pseudo kyste et l'oedème en fuseau)

Les microtraumatismes de la muqueuse des CV au cours de la phonation

Lors de la phonation, les cycles vibratoires réalisés par les CV et notamment leur bord libre, s’accompagnent obligatoirement de microtraumatismes au niveau de la muqueuse. Lors d’une utilisation « équilibrée » de la voix (charge vocale adaptée aux capacités de récupération), les périodes de repos vocal suffisent à la cicatrisation muqueuse.

Les contraintes mécaniques (ou stress) subies par la muqueuse des CV au cours de la phonation sont de divers types :

• Etirement longitudinal 

• Stress collisionnel 

• Stress inertiel 

• Stress contractile intramusculaire

• Stress aérodynamique

• Stress de contact aryténoïdien en cas de phonation « dure », l'accolement des cordes se fait dans par un mouvement brutal, avec forte pression d'accolement 

• Stress de cisaillement

Les microtraumatismes liés à la vibration cordale déclenchent des phénomènes de réparation ou de cicatrisation, à l’origine de la restauration de l’intégrité tissulaire. Lorsque le processus de cicatrisation échoue à maintenir les caractéristiques tissulaires favorables à la vibration, des lésions apparaissent à la surface des CV.

La résistance aux stress, variable selon les individus, dépend des variations génétiques des propriétés biomécaniques des plis vocaux, expliquant que le comportement de forçage vocal a des conséquences différentes (absence de difficultés vocales, dysphonie dysfonctionnelle,  pathologie nodulaire ou para nodulaire).

Le nodule de la corde vocale

Le nodule est un épaississement localisé de la muqueuse de la CV : il se développe au niveau du bord libre, en réaction à des microtraumatismes répétés de la CV. L’épithélium de la muqueuse traumatisée s’épaissit, puis, avec le temps, se kératinise éventuellement.

Localisation du nodule

Nodule compliquant un forçage vocal chronique

Les traumatismes liés à la vibration des CV sont les plus importants dans la zone de déplacement maximal du bord libre (au milieu de la portion musculo-membraneuse). L’effet de stress aérodynamique lié à l’effet Bernoulli est maximal au niveau de la lèvre inférieure du bord libre des CV.

Le nodule compliquant un comportement de forçage vocal se développe toujours à la partie basse du bord libre de la CV, à l’union du 1/3 antérieur et du 1/3 moyen (« point nodulaire ») de la CV chez un adulte. Il est le plus souvent bilatéral, mais pas forcément symétrique.

Si une lésion d’allure nodulaire se développe ailleurs qu’au « point nodulaire »

• Soit ce n’est pas un nodule (autre lésion organique acquise, lésion congénitale, déformation du bord libre par l’apophyse vocale de l’aryténoïde...)

• Soit le traumatisme à l’origine du nodule n’est pas uniquement lié à la vibration cordale : une autre lésion, dont la tension interne ou la rigidité est suffisante pour traumatiser l'épithélium cordial, est responsable du développement de la lésion nodulaire. Cette lésion peut être acquise ou congénitale, localisée à la surface ou dans la profondeur de la CV Le nodule est alors souvent unilatéral, homolatéral (développé sur la même corde vocale, en surface de l’autre lésion) ou controlatéral (développé à la surface de l’autre corde, en regard de la lésion)

Signes cliniques acoustiques

Hauteur

Le fondamental est souvent aggravé. La présence du nodule, en déformant le bord libre, gène l’accolement des cordes et diminue l’efficacité du geste vocal. Pour améliorer l’accolement, une première solution consiste à augmenter la surface de contact entre les 2 cordes, c’est-à-dire en passant en M1, d’où l’aggravation du fondamental.

Intensité

Elle augmente, surtout à l'attaque des sons.  En augmentant la force d’accolement des cordes, le patient améliore, du moins transitoirement, l’accolement des bords libres. Mais l’augmentation de la pression d’accolement augmente la pression sous glottique nécessaire au maintien du cycle vibratoire : l’amplitude vibratoire augmente d’où l’augmentation de l’intensité.

Timbre :

• Souffle : lié au mauvais accolement des cordes, entraînant une fuite d’air permanente au cours du cycle vibratoire

• Eraillement : l’asymétrie de la masse cordale liée à la présence du ou des nodules, associée à la déformation du bord libre, modifient le déroulement du mouvement vibratoire des CV

• Absence de raucité en cas de nodule isolé

Diagnostic

Au miroir laryngé et en lumière froide (nasofibroscope)

Au miroir ou en lumière froide, l'épaississement nodulaire est bien visible : il déforme le bord libre de la CV, donnant un aspect de « glotte en sablier » lorsque qu'il est bilatéral.

Cependant, au miroir, on ne peut pas faire la différence entre une lésion nodulaire et une autre lésion située au même endroit (kyste intracordal, polype...).

Chez l'enfant, le nodule se situe plus en avant que chez l'adulte, c'est-à-dire à l'union entre le premier est le deuxième quart antérieur, car la portion cartilagineuse occupe la moitié de la corde vocale.

Video Laryngo Stroboscopie

Le nodule est un épaississement développé à la surface de la muqueuse cordale : les différentes couches de la CV sont respectées. Au cours du cycle vibratoire, le nodule se déplace avec la muqueuse : lorsque l’écartement des bords libre est maximal, le nodule disparaît sous la partie haute du bord libre (« disparition en ouverture »), et il réapparaît quand la rétro aspiration due au phénomène de Bernoulli rapproche la partie basse des bords libres (« ré apparition en fermeture »).

Cet aspect stroboscopique caractéristique permet de différencier les nodules des autres lésions déformant le bord libre de la CV.

Lorsque le nodule complique un comportement de forçage vocal chronique :

• La lésion est située « au point nodulaire » (union entre le 1/3 moyen et le 1/3 antérieur de la CV chez l'adulte)

• La lésion est développée en surface de la CV, au sein de la muqueuse, au niveau de la partie basse du bord libre

• La lésion disparaît au cours de la phase d’ouverture du cycle vibratoire et réapparaît au cours de la phase de fermeture

Lorsque le nodule est lié à des microtraumatismes engendrés par une lésion cordale (kyste, polype...), il garde les mêmes caractéristiques vibratoires, mais sa localisation dépend de celle de la lésion (les nodules unilatéraux doivent faire rechercher une autre lésion, tout comme les nodules développés ailleurs qu’au point nodulaire).

Principes thérapeutiques

Le nodule de la CV est toujours une lésion qui signe la présence d’un traumatisme chronique de la muqueuse pendant la vibration vocale. Si le geste n’est plus traumatisant, le nodule se résorbe et disparaît (sauf s’il est trop ancien et kératinisé).

Chez les enfants, les nodules liés au forçage vocal sont fortement dépendants du comportement psychomoteur ( les enfants utilisent leur voix comme le reste de leur corps…) : si le geste vocal s’apaise, il devient moins traumatique, et le nodule peut disparaître. Chez les garçons, la survenue de la mue anatomique entraîne un accroissement et un épaississement des tissus cordaux qui deviennent beaucoup plus résistants aux microtraumatismes : 75% des nodules vont se résorber spontanément à cette époque.

Chez l'adulte, et donc le plus souvent chez la femme, les nodules n'ont pas tendance à disparaître spontanément : tant que les microtraumatismes sont présents, la CV se protège et le nodule s’épaissit, devenant de plus en plus gênant pour la vibration cordale.

Orthophonie

« Traitement clé » de la pathologie nodulaire, son but est de modifier le comportement vocal pour diminuer les microtraumatismes subis par la muqueuse cordale.  La prise en charge visera la recherche d'un confort vocal dans un geste phonatoire facile pour le patient : il n’y a pas de méthodes de rééducation uniques, il n’y a que des patients uniques…

Dans certains cas, le dysfonctionnement vocal à l’origine du nodule est lié à l’inadéquation de la « charge vocale » aux capacités vocales du patient : il faut alors également réfléchir à l’aménagement des conditions d’utilisation de la voix (posture, repos vocal, acoustique du lieu de travail, amplification…).

Le plus souvent, les difficultés vocales avec pathologie nodulaire sont l’apanage des professionnels de la voix, chez qui s’intriquent surmenage (charge vocale trop importante) et malmenage (inadaptation du geste vocal).

Le projet thérapeutique doit s’adapter à l’utilisation vocale du patient, dans sa vie professionnelle et personnelle. Il s'agit forcément d'un suivi long dans le temps car les habitudes vocales (le schéma corporel vocal) est profondément ancré et automatisé par le patient. Il est donc fondamental pour qu'il aboutisse, d'avoir expliqué au patient les mécanismes de survenue des lésions : c’est le geste vocal, donc le patient lui-même, qui est à l’origine du nodule.

Le patient doit avoir intégré cette notion : l’orthophonie n’est pas un traitement « médicament » prescrit à un « malade » par un professionnel du soin. L’orthophoniste et le patient sont des partenaires dans la rééducation : l’un analyse le dysfonctionnement vocal et transmet à l’autre un savoir dans un but d’autonomisation…

Phonochirurgie

Dans la majorité des cas, la prise en charge orthophonique permet d’atteindre l’objectif d’une voix confortable et efficace, même si le nodule ne disparaît pas complètement : dans ces situations, la persistance du nodule n’est pas une indication chirurgicale.

Parfois, le nodule s’est kératinisé : il est alors épais, dur, gênant parfois la propagation des ondulations muqueuses. Sa présence empêche un accolement de bonne qualité entre les CV, obligeant le patient à garder un comportement de forçage pour démarrer ou entretenir la phonation. Dans ces cas, une indication phonochirurgicale peut être retenue, afin de normaliser le bord libre des CV et permettre un accolement sans forçage. L’intervention chirurgicale n’est donc retenue qu’en cas de persistance du geste vocal en forçage malgré une RO bien conduite, comprise et intégrée par le patient.

Le geste chirurgical consiste en la recherche systématique d’une autre lésion (surtout si le nodule est unilatéral), en l’ exérèse du nodule (y compris les nodules bilatéraux qui peuvent être réséqués dans le même temps opératoire, au contraire des lésions intra cordales).

Le repos vocal absolu post-opératoire est important : pas tant pour la cicatrisation des couches de la CV, mais surtout pour créer un « avant-après », une période de silence qui souvent permet de prendre conscience de la place de la voix dans la vie du patient, de sa façon de l’utiliser, des moyens d’agir différemment… La reprise de l’orthophonie se fera dès la fin de la phase de repos vocal, pour accompagner le patient dans la poursuite de la mise en place d’un geste vocal le moins traumatisant possible.

Les lésion para nodulaires

Ces lésions sont « presque » des nodules : elles se développent sur la CV pour les mêmes raisons que le nodule (microtraumatismes répétés de la muqueuse), elles sont localisées au même endroit (« point nodulaire »).

A la différence des nodules, elles sont rares chez les enfants (en raison de l’immaturité structurelle de la Lamina Propria ?).

Le pseudo kyste

Tuméfaction arrondie de la muqueuse, le pseudo kyste est une formation translucide remplie d'un liquide séreux. Elle ressemble à une petite « ampoule » posée sur le bord libre de la corde vocale. Elle survient généralement dans les suites d'un effort vocal violent, chez un patient présentant un malmenage vocal chronique (et donc sur une CV dont les remaniements tissulaires fragilisent la muqueuse).

Lésion le plus souvent unilatérale, sa tension interne est élevée en raison de la présence de liquide (sérosités). L’accolement des bords libres est difficile car la tuméfaction ne s’aplatit pas lors du contact des bords libres (à la différence des nodules souples).

La tonalité vocale s’abaisse, le patient cherchant à améliorer le contact entre ses CV en les épaississant. Le timbre est soufflé (défaut d’affrontement des bords libres) et éraillé (désynchronisations vibratoires). La lésion respectant les couches profondes de la CV, il n’y a habituellement pas de raucité audible.

Même superficiel, le pseudokyste retentit de manière très importante sur le déroulement de la vibration cordale. Le travail vocal, notamment en ce qui concerne l’étage laryngé ne peut le plus souvent pas être efficace et rapidement, la décision d’un geste de phonochirurgie va être retenue.

 L’exérèse de la lésion permet de retrouver un accolement plus facile, et la prise en charge orthophonique sera alors à même d’améliorer le comportement vocal global, souvent en forçage chez les patients porteurs de ce type de lésion.

L’oedème en fuseau

Lésion localisée sur le bord libre de la corde vocale, centrée sur le point nodulaire, mais plus étendue que le nodule, l’oedème en fuseau peut être uni ou bilatéral.

Cette lésion correspond à une accumulation de sérosités dans l’épaisseur de la muqueuse, sans atteinte des autres couches de la CV (contrairement à l’oedème de Reinke qui se développe dans la couche superficielle de la Lamina Propria). Elle survient dans les mêmes conditions que le nodule,  a les mêmes traductions acoustiques et obéit aux mêmes principes thérapeutiques.

L’oedème en fuseau est donc une forme particulière de nodule de la CV.